国产精品99久久久久久成人-国产黄瓜视频免费观看-99精品视频在线观看婷婷-亚洲欧美激情国产综合久久久-男女猛烈激情XX00免费视频-国产熟女激情高潮一区-欧美一区二区三区色呦视频-日韩精品一在线观看-国产一区二区三区手机在线观看

ADR Reports
Provided that
1. The report form involves the privacy information, we will do the information maintenance and confidentiality！ 2. For details, please download the PDF document on the left (description of adverse drug reactions). 3. If you can provide the original report/case table, please directly slide to the bottom "Attachment" and click "Upload Attachment".
患者信息
*患者姓名：
*性別：
男
女
出生年月日：
（格式：2019-10-10）
*年齡：
原患疾?。?
*過(guò)敏史：
  • 有
  • 無(wú)
*既往藥品不良反應(yīng)：
有
無(wú)
*不良反應(yīng)：
懷疑藥品信息
*藥品名稱：
*批準(zhǔn)文號(hào)：
**生產(chǎn)廠家：
*治療疾病：
*給藥途徑：
*單次劑量：
*給藥頻次：
*用藥開(kāi)始時(shí)間：
（格式：2019-10-10）
*用藥結(jié)束時(shí)間：
*用藥持續(xù)時(shí)間：
（分/小時(shí)/天）
并用藥信息
*藥品名稱：
*批準(zhǔn)文號(hào)：
*生產(chǎn)廠家：
*治療疾?。?
*給藥途徑：
*單次劑量：
*給藥頻次：
*用藥開(kāi)始時(shí)間：
*用藥結(jié)束時(shí)間：
用藥持續(xù)時(shí)間：
（分/小時(shí)/天）
不良反應(yīng)
*不良反應(yīng)名稱：
*不良反應(yīng)開(kāi)始時(shí)間：
*不良反應(yīng)結(jié)束時(shí)間：
*嚴(yán)重性：
  • 是
  • 否
*結(jié)果：
  • 痊愈
  • 好轉(zhuǎn)
  • 未好轉(zhuǎn)
  • 不祥
  • 有后遺癥
  • 死亡
*不良反應(yīng)過(guò)程描述：
報(bào)告人信息
您是否愿意留下上報(bào)信息，方便我們核實(shí)并為您提供更好地服務(wù)：
  • 是
  • 否
溫馨提示：報(bào)告者信息為隱私信息，我公司將做好信息維護(hù)與保密。
附件（藥品照片、原始病例或其他相關(guān)材料）
格式要求：可以上傳圖片、壓縮包、PDF、Word等
驗(yàn)證碼：
*